受付番号　第　　号
荒川区立尾久生活実習所
特例利用団体登録申請書
年　　月　　日
　　荒川区長殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　荒川区立尾久生活実習所の特例利用団体登録について、下記のとおり申請します。	
団体名	　	
団体の活動目的	　	
施設利用の主な目的	　	
団体種別
(該当するものに○)	区民団体　　障害者団体　　高齢者団体　　その他　　	
会員数	　　　　　　　人　(総数)
(うち障害者数　　　　人　　60歳以上の高齢者数　　　　人)	
代表者名	　	会員数	人	
代表者の住所	荒川区	
連絡者氏名	　	連絡者の住所	　	
連絡先電話番号	　	ファックス	　	
荒川区公共施設利用カード
(ある場合のみ)	登録番号	有効期間	
	第　　　　　号	年　　月　　日まで	
会員名簿	　会員の氏名、住所又は勤務先・通学先の所在地を記入したものを添付してください。
(荒川区公共施設利用カードがある場合は省略できます。)