受付番号　第　　　号
荒川区立尾久生活実習所特例利用申請書

年　　月　　日
　　荒川区長殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
TEL(　　)　　　　　・FAX(　　)　　　　

　　下記のとおり申請します。	
利用目的
(催し物名称)	　	
利用日	　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)	
利用区分	　 1　午前　　　2　午後　　　3　夜間
　(9：00－12：00)　　(13：00－17：00)　　(18：00－21：30)	
利用人員	人	利用団体登録番号	　　No．	
使用料	　　　　　　　　円	
会場に特別な設備をし、又は変更を加える場合その内容	　	
備考	
申込者氏名　　　　　　連絡先	
荒川区立尾久生活実習所使用料免除申請書
荒川区立尾久生活実習所特例利用に係る使用料の免除を申請します。	
使用料	円	使用料免除承認	有無	
免除の根拠	条例施行規則第9条第1項第　　号該当